"El 55% de los pacientes que han pasado por un COVID han tenido disfagia tras estar intubados"

¿Cuál es el papel de la logopeda en el tratamiento del COVID o postCOVID?

-Tiene una relación directa. En los pacientes que han pasado el COVID o están en ese proceso, el síntoma principal es la insuficiencia respiratoria y la pérdida de tono y fuerza muscular. Esto provoca principalmente una alteración en la deglución. Hay que explicar que los logopedas, además de trabajar las alteraciones de la comunicación, también trabajamos las alteraciones de la deglución. El cuadro que aparece en estos casos se llama disfagia.

¿De qué estamos hablando?

-El paciente muestra dificultad o imposibilidad para tragar cualquier tipo de alimento. En los casos en los que el paciente ha estado intubado cierto tiempo, además de disfagia suele presentar disfonía, que es una alteración de la voz. En pacientes traqueteomizados también suelen estar afectadas la deglución y la voz.

¿También tiene que ver la sedación?

-Sí. El COVID provoca una insuficiencia respiratoria importante y una debilidad muscular generalizada. Si el paciente ha estado sedado, ha estado sin movilizarse durante bastante tiempo y cuando empieza a reactivar la musculatura se aprecia de falta coordinación y tono. Tanto en la disfonía como en la disfagia las cuerdas vocales están débiles y toda la musculatura orofaríngea también, algo que afecta a la voz. Hay que volver a trabajar todo eso para que haya buena coordinación entre la respiración y la deglución y fonación.

¿Las personas que han pasado este proceso tienen que reaprender a tragar?

-Tienen que reentrenarse.

¿Y cómo se logra?

- Se trabaja la fuerza y coordinación de la musculatura orofaríngea, además de la respiración, para lograr una buena coordinación de la deglución-respiración para que, a base de ejercitar, se logre una deglución que sea cada vez más efectiva y segura. Al principio les cuesta mucho, necesitan hacer dos degluciones o tres para tragar lo que tienen en la boca. Hay algunos que llegan sin poder tragar nada, ni su saliva. Estos pacientes se alimentan a través de sonda nasogástrica o gastrostomías, por ejemplo, para garantizar una buena nutricón. Hay quien tiene dificultad para tragar sólidos, otros líquidos y otros todas las texturas.

¿Son cuadros que aparecen en los pacientes que han estado en UCI o en situación grave?

Hay gente que no ha estado grave pero que presenta disfagia, especialmente gente mayor. Al comienzo del tratamiento, como medida de seguridad, se les realizan cambios de consistencia en las comidas y se les enseñan técnicas compensatorias para que pueda tragar eficazmente y de forma segura.

Porque, ¿cuáles son los riesgos de la disfagia?

Cuando no se traga correctamente el paciente puede aspirar y el alimento en vez de ir al estómago va al pulmón, a un órgano que no le corresponde y que, por tanto, lo rechaza. Entonces puede llegar a sufrir una neumonía por aspiración que, en ciertas ocasiones, puede provocar la muerte. En algunos casos los pacientes muestran cuadros de tos cada vez que comen, esto es un síntoma muy claro de que está teniendo una disfagia, pero hay otros que no presentan tos. Los síntomas entonces pueden ser deshidratación, fiebre y pérdida de peso.

¿Se valora cada caso para plantear el trabajo a realizar?

-Claro. El médico pasa un test que valora distintas cantidades y densidades de alimentos y se ve cómo las traga. Si hay una determinada consistencia o densidad que no traga bien es síntoma de disfagia y en base a eso se plantea el tratamiento. El médico hace el seguimiento para ver la evolución y pasado cierto tiempo se vuelve a hacer el test. A medida que va mejorando se van agregando texturas hasta que la mayoría logra tener una alimentación variada y completa. Pero hay algunos que no. La dificultad mayor viene por los líquidos, que entran por cualquier huequito que encuentran. Hay mucha gente que pese al tratamiento no logra tomar líquidos en la consistencia normal. A estos se les da el líquido con espesantes y así están hidratados y pueden tragar con seguridad.

¿Los objetivos que se marcan van modificándose según la persona y su evolución?

-Así es. Depende de la persona y la lesión. Hay veces que piensas que el trabajo va a ser muy complicado y evolucionan muy bien, mientras que con otros crees que van a ir muy bien y después no es así. Se plantean objetivos a medio plazo y después se van adaptando.

¿Son más frecuentes los problemas de deglución que los vinculados a la voz?

-Puede ser. Normalmente el que tiene problemas de disfagia muchas veces tiene problemas de voz. Todo va asociado. La coordinación entre los distintos músculos que intervienen en la deglución y la fonación está alterada en mayor o menor medida y por eso suelen tener asociada una disfonía. También ha habido, en menos casos, alteraciones en la comunicación, por ejemplo en pacientes que estando con COVID han tenido un ictus. Aunque han sido menos, estos presentaron alteración del lenguaje (afasias) o del habla, y en algunos casos también disfagia.

¿La disfagia es muy frecuente en pacientes COVID?

-Hay estudios que indican que un 50-55% de pacientes que han pasado por un COVID han tenido disfagia por haber estado intubados, por la traqueotomía o por la debilidad general de su estado.

¿Cuándo comienza el trabajo con los pacientes?

-Depende de su situación. Hay que recordar que algunos están en la UCI y otros en planta. Mientras están en la UCI no se inicia, hay otras prioridades y solo se trata de mantener una nutrición óptima de la forma que se pueda. Cuando el paciente está consciente y lúcido se inicia el tratamiento con la logopeda.

¿Son todavía pacientes COVID?

-Cuando se les deriva a Logopedia los pacientes ya han negativizado el virus, han superado el COVID y en teoría ya no contagian. Pese a todo me protejo. Trabajo con gafas o pantalla y mascarilla

¿Antes de que negativice se realiza algún tipo de trabajo con el paciente?

-Antes de comenzar, mientras no se puede trabajar directamente con la persona, se hace la valoración de los alimentos que puede empezar a ingerir y cuáles no. En base a eso se diseña la terapia. Aquí (en referencia al Hospital Donostia) trabajamos con un equipo interdisciplinar y el médico rehabilitador es el que hace el diagnóstico. También contamos con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales con los que trabajamos de forma conjunta para lograr los resultados óptimos en el menor tiempo posible.

Todavía no hay suficiente perspectiva temporal para valorar cuál es la evolución de los pacientes COVID.

-Así es. Todavía es pronto. Pero sí hemos visto que hay pacientes que se han recuperado bien aunque, en general, pueden ser tratamientos muy largos de entre seis meses y un año, pero no en todos los casos. Depende del paciente, hay algunos que evolucionan muy bien. Inciden muchos factores, como la edad, la lesión o la motivación.

¿El inicio del tratamiento es en el hospital para después desarrollarlo de forma ambulatoria?

-Sí. Mientras están ingresados les atiendo yo, que soy la única logopeda del Hospital Donostia, y después pasarían al Ambulatorio de Amara Berri, que es el único que dispone de esta unidad. En todo el territorio somos solo tres logopedas en la red pública, la tercera está en el Hospital de Eibar. Sería muy importante reforzar este servicio, porque tres es insuficiente para atender la demanda. Es verdad que hay centros concertados con los que se trabaja, pero dependientes de Osakidetza somos tres.

Gran carga de trabajo

-Cierto. Hay pacientes que no llegas a ver y pasan directamente a tratarse ambulatoriamente. Hay casos severos, porque han estado muchos tiempo intubados, y otros leves y esos últimos no ha hecho falta que se traten en hospital y han pasado directamente al Ambulatorio de Amara Berri o a algún centro concertado. En el territorio, dependiendo de dónde viva el paciente se le hace la derivación a un centro lo más cercano a su domicilio para que no tenga que hacer muchos desplazamientos. Además, hay pacientes que necesitan diversas terapias, no solo con la logopeda, sino también terapia ocupacional o fisioterapia. Hay que coordinar todo para que el paciente tenga, si es posible, todas las terapias en el mismo centro o cerca de su domicilio.

Todo eso demuestra que los efectos secundarios del COVID son muy potentes y la recuperación se complica

-Hay de todo. Hay pacientes que lo han pasado casi sin notarlo pero otros sí, han tenido importantes secuelas porque la insuficiencia respiratoria tiene como consecuencia una debilidad generalizada, una falta de tono muscular que cuesta volver a recuperar.

Disfagia Dificultad para tragar o, en ocasiones, imposibilidad para hacerlo. La disfagia orofaríngea está apareciendo como una de las secuelas tras padecer COVID-19 y afecta a entre el 50 y el 55% de los pacientes que lo han sufrido. El trabajo con el logopeda es fundamental en el reaprendizaje, aunque la terapia puede prologarse por espacio de varios meses.

Disfonía La disfonía es la alteración de algunas de las cualidades acústicas de la voz. Como con la disfagia, en el caso de los pacientes COVID suele estar motivada por las intubaciones y traqueotomías.

Intubación La intubación endotraqueal es una técnica que, en el caso de los pacientes con coronavirus, se practica al presentar una insuficiencia respiratoria aguda y consiste en colocar una sonda en la tráquea a través de la boca o la nariz.

Deglución Tras permanecer intubados y sedados los pacientes COVID presentan cuadros de disfagia en distintos grados, llegando incluso a no poder tragar ningún tipo de textura. Tratar la disfagia con el logopeda es fundamental para que el paciente pueda volver a tragar correctamente y el alimento no acabe siendo aspirado y llegue al pulmón, provocando una neumonía por aspiración que puede llegar a causar la muerte.

Terapia El profesional de la logopedia trabaja con el paciente la fuerza y coordinación de la musculatura orofaríngea utilizando para ello distintas técnicas.

En equipo Para trabajar con estos pacientes y con la disfagia se requiere de una coordinación entre distintas disciplinas. La cadena comienza con el médico rehabilitador y se completa con logopedas, fisioterapeutas e, incluso, terapeutas ocupacionales.

"La recuperación de un paciente depende de muchos factores, desde la edad a la lesión sufrida y a la motivación de cada cual"

"Cuando a los pacientes se les deriva a Logopedia ya han negativizado el virus, han superado el COVID y en teoría no contagian"

"Sería muy importante reforzar este servicio en la red pública de Gipuzkoa, porque tres logopedas no pueden atender la demanda"

"Si el paciente en vez de tragar aspira, el alimento puede llegar al pulmón y causar una neumonía por aspiración, a veces mortal"