Rafa Rotaetxe: "En la primera ola de covid, el 65% de los casos se atendieron sólo en Atención Primaria"

¿Tuvo siempre claro que se quería dedicar a la medicina de familia o dudó con otra especialidad?

Lo tenía clarísimo. Cuando estudiábamos medicina, en sexto de carrera podíamos elegir rotatorios diferentes. Yo hice uno rural, en la zona de Aoiz, en Navarra, en la montaña. Me gustó la medicina de familia y me pareció que era lo que quería hacer.

¿Cómo es su día a día en el centro de salud de Altza?

El centro de salud de Altza es el centro con renta familiar más baja de Donostialdea. Tenemos una población con mucha problemática social y eso hace que tengas mayor multimorbilidad: tenemos pacientes mayores con muchas enfermedades y con pocos recursos para afrontarlas. Fundamentalmente, atendemos demanda aguda y controlamos enfermedades crónicas. Lo que pasa es que tenemos una forma de organización un poco diferente: tenemos organizado el centro en equipos de médicos, enfermeras y administrativos, que trabajan de forma continuada sobre la misma familia. Eso es un cambio que hemos hecho en los últimos cuatro años, que todavía lo estamos evaluando y acabando de poner en marcha. Es muy importante que los pacientes tengan siempre la misma referencia.

¿Eso es común en toda la CAV?

No, no es común y es una experiencia que tiene que surgir de abajo a arriba. Nosotros tenemos un recorrido juntos durante tiempo y sentimos una necesidad de trabajar así, porque habíamos visto que en Andalucía funcionaban (y también) en Bizkaia. Fuimos a hablar con ellos, nos enseñaron, pedimos un proyecto de investigación del Gobierno vasco, nos lo dieron y lo cambiamos, con muchas dificultades e hicimos una evaluación cuantitativa y cualitativa de cuáles eran los problemas que teníamos para ello. La verdad es que está funcionando. El covid nos lo ha detenido, pero ese mismo modelo nos sirvió muchísimo para atender la epidemia; cambiamos totalmente la forma de organizar: las administrativas, con apoyo de enfermería y residentes, filtraban en la puerta a los pacientes, los orientaban. Trabajar así hace que la falta de médicos que tenemos se pueda llevar de otra manera.

¿Cómo fue trabajar en Atención Primaria durante la pandemia?

Fue algo muy complicado, porque era una enfermedad nueva y tuvimos que reorganizar la manera de trabajar. En la zona de Donostia se centralizó la atención de los pacientes covid en determinadas zonas, en Gros; teníamos que ir a allí a ver pacientes con sospecha de covid. Y, en nuestro caso, tuvimos el problema de que en la residencia de ancianos de nuestra zona de influencia hubo un brote con muchos fallecimientos, y las residencias no están preparadas para asumir eso. Nos tuvimos que hacer cargo de aquello y separar a los pacientes infectados de los sanos, para que no se contagiaran. Hemos hecho un trabajo de investigación sobre la primera ola, sobre 18.000 casos en Euskadi. Analizamos esos pacientes, qué había pasado con ellos, dónde habían sido atendidos y cómo se habían complicado, y nos dimos cuenta que el 65% de los casos solamente se atendieron en Atención Primaria, no pasaron al hospital. Nosotros atendimos al 100%, los pacientes que iban a Urgencias e ingresaban luego tenían que volver, pero la mayoría los hemos atendido en Atención Primaria. Es una cosa muy importante que, para mi gusto, no se está diciendo. Y tenemos datos que lo demuestran.

También forma parte del grupo de investigación de Atención Primaria de Biodonostia. ¿Es fácil compaginarlo con el resto de su trabajo en consulta? 

Siempre he hecho investigación. La mayoría de tiempo que he dedicado a ello ha fuera de mi tiempo; de mi trabajo, lo que sí que obtengo son las preguntas sobre las que quiero investigar. La investigación es muy importante, porque las preguntas que te surgen las puedes intentar resolver y generar conocimiento. Pero necesitas tiempo y lo ideal sería disponer de ello. Hace años, sí que tuve un día a la semana dedicado a la investigación, ligado a proyectos en los que estaba metido, porque pudimos contratar a una persona, siempre la misma. Había dos médicos en el centro que hacíamos investigación y nos sustituía dos días a la semana. Pero durante unos años; luego ya se acabó, porque no hay médicos. Ese tipo de modelo funciona; hay que buscar modelos que permitan compatibilizar la investigación con la asistencia.

Las instituciones achacan la sobrecarga o la saturación del sistema a la pandemia, pero desde la semFYC comentan que se trata de un modelo ya agotado de antes. 

Ahí hay un problema que se está hablando mucho: en Euskadi hasta el 10% de las plazas de gente que se ha jubilado están sin reponer. Es ya un déficit importante. Si a eso sumas las bajas que hay por estrés, por enfermedad, o permisos maternales… La Atención Primaria es una profesión muy feminizada, porque tiene que ser así: la mayoría de las estudiantes son mujeres y está muy bien. Pero hay muchas bajas que son normales, o liberaciones, que hacen que, en período de vacaciones, en mi centro, que somos 12 médicos, trabajemos ocho. Si encima, tienes el problema de que ha habido bajas largas por diferentes problemas de salud, te encuentras con población que, durante más de un año, no tiene un médico asignado. Eso es un problema muy serio. Nadie está evaluando qué pasa con esas cohortes de pacientes que no tienen un referente. Eso lo intentamos suplir adoptando pacientes, sobre todo los más complejos: si veo un paciente de un compañero ausente, con multimorbilidad, me lo quedo conmigo hasta que vuelva. Pero tiene un límite. En los últimos meses, entre un 15 y un 30% de mi tiempo lo he dedicado a ver pacientes de profesionales ausentes y ese tiempo lo tengo que quitar de otras cosas: tengo menos tiempo para dedicar al residente, o para revisar. 

¿Cuántos pacientes puede llegar a tener al día?

Depende. No soy representativo de mi centro, porque llevo 34 años trabajando y lo hago con una administrativa y una enfermera que son fijas y tengo muy desburocratizada la consulta. Pero, habitualmente, puedo llegar a ver entre 25 y 30. Y ahora, en estas épocas que tengo que asumir las ausencias de mis compañeros, puedo llegar a 40 tranquilamente y eso no se puede mantener durante mucho tiempo. 

Se reclama un nuevo modelo asistencial y de gestión. En el caso de Osakidetza, ¿de qué cambios estamos hablando y cuáles se han implementado ya?

Osakidetza tiene una organización de la asistencia sanitaria en áreas integradas; la atención especializada y la Atención Primaria dependen de una gerencia única. En teoría, esos modelos tendrían que funcionar, porque nadie puede discutir la necesidad de una atención coordinada e integrada. Otra cosa es cómo se lleva a la práctica eso y se tiene la sensación de que el que manda es el hospital, sobre todo en la zona de Donostialdea. No es lo mismo integrar un hospital rural, con sus tres centros de salud, que uno universitario que tiene 20. Está dando problemas; no por el modelo, sino por cómo se ha puesto en la práctica. Por otro lado, el cambio organizativo que nosotros hemos puesto en marcha se hizo con una financiación del departamento de Salud. O sea que sí que apoyan esos cambios. Creo que lo que se tendría que hacer es fomentar que se den las condiciones para que esos cambios se puedan hacer y eso pasa por dotar de mayor autonomía a los centros; no puede ser que las agendas de un centro vengan impuestas desde la organización central. Los que mejor conocemos a nuestra población y cómo organizar el tiempo para atender somos nosotros, y nos tendrían que dejar. 

¿Cómo ha cambiado la medicina familiar en estas más de tres décadas en las que la ha ejercido?

Ha cambiado como ha cambiado la sociedad. La forma de enfermar ha cambiado: ahora tenemos muchas más enfermedades crónicas y la multimorbilidad hace que los pacientes estén con mucha medicación. Eso ha cambiado también nuestro perfil: el médico de familia tiene que estar al día constantemente, ser una persona que sepa utilizar el conocimiento que se ha generado, que sepa utilizar las bases de datos, leer críticamente lo que se publica para aplicarlo a este nuevo tipo de perfil.

La primera generación de médicos de familia se ha empezado ya a jubilar. ¿Está el relevo asegurado?

Se quedan plazas libres, porque también es la especialidad que más plazas genera. He formado a lo largo de mi carrera a 20 residentes y he tenido residentes magníficos; muchos de ellos están trabajando. Viendo los residentes que he tenido últimamente, creo que hay caldo de cultivo para intentar replicar el modelo que hicimos nosotros. Cuando hice el MIR, llevaba un mes trabajando y no teníamos centros de salud para ir a trabajar luego; me tuve que ir a Madrid y estar encerrado una semana en el Colegio de Médicos, pidiendo que se crearan los centros, y se crearon. Ahora no estamos en una situación como ésa, pero sí que necesitamos que los nuevos residentes que acaban se impliquen, ahora que tienen una oferta mejor que la que tuvimos nosotros cuando acabamos, que había en Gipuzkoa 400 médicos en paro. Esperemos que la gente que acabe se incorpore, que cojan las interinidades. Habría que ofrecerles mejores condiciones, pero creo que un residente que acaba tendría que tener en mente que, a lo mejor, va a estar 1 o 2 años no en la mejor situación, pero que a partir de ahí… 

¿Qué le diría a alguien que acaba de terminar la carrera y duda si escoger o no medicina familiar tras el MIR?

Cuando acabas la carrera, te encanta el tema de la clínica y, cuando haces un diagnóstico de un paciente, sobre todo el primero, que te viene con tos, fiebre, piensas que puede tener una neumonía, haces una auscultación sospechosa, le pides una radiografía y tiene una neumonía, te parece un pedazo de diagnóstico y te da mucha satisfacción. Eso es muy importante, que te guste la clínica. Pero, a diferencia de otras especialidades, siempre tienes la capacidad de la sorpresa; cuando abres la puerta, no sabes lo que te va a venir. Un médico que es endocrinólogo sabe que le viene un paciente con diabetes, con bocio; pero nosotros, es un mundo: te puede venir una cosa banal, pero te puede venir alguien con un problema de salud mental. Es muy variada. Si te gusta tratar con las personas y resolver problemas e implicarte, es la especialidad ideal. Es una especialidad muy divertida, porque tratas con mucha gente diferente; yo tengo amigos, muy amigos míos, que los he conocido trabajando y siguen siendo mis amigos.