Mamografías y sobrediagnóstico

Alexanda Barrat tiene 50 años y le acaban de invitar a participar en el programa de mamografías periódicas de su país. No es una persona seducida por los bulos y los mitos de los grupos pseudocientíficos que sospechan que la medicina oficial nos engaña para beneficiar oscuros intereses. Sabe de lo que está hablando, es epidemióloga en la Universidad de Sidney y conoce los beneficios y riesgos inherentes a estos cribados poblacionales. Su comentario forma parte de un artículo de opinión que fue publicado el año pasado en una revista tan poco sospechosa de frivolidad como Nature.

La generalización de los llamados programas de detección precoz del cáncer de mama se apoya en la evidencia, a priori irrebatible, de que cuanto más precozmente se detecte un tumor maligno, cuanto más pequeño sea su tamaño, mayores serán las posibilidades de curarlo. Sin embargo, a la luz de los conocimientos actuales, este ingenuo planteamiento de asimilar los conceptos de dimensiones reducidas y diagnóstico precoz y considerar que ambos son sinónimos de excelente pronóstico si se aplica un tratamiento radical está siendo contestado.

Diagnóstico, sí; pero... El número de diagnósticos de cáncer de mama en fases tempranas ha aumentado considerablemente gracias a estos programas, aunque este incremento no se ha acompañado de la esperada disminución de los casos avanzados ni de las muertes de mujeres. La razón que explica esta aparente contradicción es que no todas las lesiones cancerosas que asientan en la mama evolucionan del mismo modo. Algunos tumores -los verdaderamente malignos- se comportan de forma agresiva y acaban con la vida de la mujer a pesar de que se utilicen los tratamientos más avanzados y otros -los inofensivos- permanecerán sin desarrollarse aunque no se actué sobre ellos.

Lamentablemente, la ciencia es hoy incapaz de determinar cuál será el comportamiento de esas pequeñas lesiones encontradas en algunas mamografías de cribado. Al fin y al cabo, se trata solo de una imagen que representa una instantánea de un complejo proceso dinámico biológico, no aporta ningún dato que nos permita predecir si, en el futuro, la lesión se convertirá en agresiva e invadirá otras zonas del organismo o si permanecerá localizada de por vida sin ocasionar ningún inconveniente a la mujer.

Aquí nace el concepto de sobrediagnóstico. No se trata de un error diagnóstico como los falsos positivos que generan ansiedad y molestias a la mujer por la necesidad de realizar nuevas exploraciones hasta confirmar que se trata de una falsa alarma. Tampoco tiene relación con los terribles, por sus devastadoras consecuencias a medio plazo, falsos negativos. Es un diagnóstico correcto, confirmado mediante una biopsia, pero carente de utilidad alguna para la paciente, ya que ni ella ni el personal médico que la asiste serán capaces de identificar que se trata de un cáncer inofensivo que, a pesar de serlo, dará inicio a una cascada de actuaciones innecesarias, tanto diagnósticas como terapéuticas -que incluirán, entre otras, la cirugía, la radioterapia y la terapia hormonal- y que provocarán un grave impacto psicológico y en la calidad de vida de la mujer. Un sobretratamiento que, además, provocará una estigmatización clínica de su descendencia, al incluirles en un grupo de riesgo por cargarles con falsos antecedentes familiares de cáncer y que ocasionará un consumo de recursos innecesario.

Actualmente, el debate científico sobre este tipo de investigaciones poblacionales se plantea en dos extremos que se mantienen irreconciliables: para unos grupos, salvan suficientes vidas como para aceptar los que estiman escasos problemas colaterales que plantean; y enfrente, los otros, consideran que la mínima reducción de mortalidad atribuible al programa no justifica los efectos adversos derivados de los falsos negativos, falsos positivos y sobre todo las deletéreas consecuencias del sobrediagnóstico y sobretratamiento. Decenas de estudios alimentan esta controversia en un sentido u otro, pero ninguno ha mostrado la suficiente potencia como para convencer a unos u otros.

Todos los grupos, incluidos los que recomiendan las mamografías periódicas, aceptan que la relación beneficio/riesgo, que se estimaba como muy importante al inicio de estos programas en los años 80, es bastante más moderada de lo previsto. Los progresos en la terapéutica del cáncer de mama contribuyen de forma más acusada a disminuir la mortalidad que las mamografías periódicas y, por otro lado, los problemas que ocasionan estas deben iniciar el debate enfocado a replantearse los programas poblacionales. Un objetivo que está muy lejos de alcanzarse debido a las influencias que obligan a mantenerlo sin cuestionarlo: conflictos de interés de los profesionales, presiones de las multinacionales de los medicamentos, influencia de las asociaciones de pacientes en las autoridades sanitarias y el abrumador, por omnipresente e infantilizante, marketing del lazo rosa.

Deben conocer que el riesgo de padecerlo está sobreestimado porque los datos que reciben no han sido correctamente explicados. La relación que existe entre beneficios y riesgos del cribado mamográfico debe ser explicada de forma comprensible, neutra y precisa, incluyendo una valoración de sus riesgos potenciales de padecer un cáncer de mama para que, de esta manera, pueda tomar una decisión informada.

Corregirlo corresponde a las autoridades sanitarias: seguir con el paternalista programa de cribado que invita a participar -más bien obliga, al obviar cualquier referencia a los inconvenientes que puede ocasionar- o admitir que las mujeres deben asumir su inclusión en el programa después de recibir, de forma comprensible, toda la información disponible sobre los beneficios y riesgos del mismo.